Факторы риска, причины и возможные последствия рефрактерной артериальной гипертензии

Гипертензия, известная в народе как обычная гипертония, лечится огромным количеством лекарств, которые помогают нормализовать давление. Но как быть, если это резистентная артериальная гипертензия, при которой прописанные врачом препараты не помогают, а тонометр, несмотря на все усилия, упрямо показывает значения, весьма далекие от идеальных «120 на 80»?

Что такое рефрактерная артериальная гипертензия?

Если в течение трех недель с момента начала лечения гипертензии при условии, что все рекомендации врача выполнялись, а пациент вел правильный образ жизни, показатели артериального давления (АД) не снизились, то говорят о резистентной или рефрактерной, невосприимчивой к препаратам, артериальной гипертензии (РАГ).

  • В соответствии со статистикой, рефрактерная гипертензия развивается у 18% больных. Это еще более серьезное заболевание, чем обычная, излечимая гипертония.
  • Многократно увеличивает риск инфаркта и инсульта, поражает почки, сосуды, мозг, так называемые, органы-мишени, становится причиной потери трудоспособности, а нередко приводит и к серьезным последствиям.
  • А, значит, с гипертензией следует бороться. Только как?
  • На первый взгляд ответ очевиден: раз лекарства не действуют, их надо заменить другими. Но не все так просто: неправильно назначенные препараты — только одна из причин неэффективности лечения гипертензии. Существуют и другие, например, псевдорезистентность.

Причины псевдорезистентной гипертензии

Следует учесть, что на долю истинной резистентной гипертензии приходится всего 20% от всех зарегистрированных случаев, когда лечение не помогает.

Ошибки при измерении давления

Завышенные показатели давления являются распространенной причиной, по которой здоровый человек обретает статус неизлечимого гипертоника. «Виноваты» в этом могут быть как сами приборы, так и те, кто ими пользуется, а иногда и пациенты.

На правильность результатов может повлиять:

  1. Неподходящая по размерам манжета.
  2. Слишком быстрое выпускание воздуха из нее.
  3. Несоблюдение инструкции по использованию прибора.
  4. Нарушение правил измерения давления.
  5. Прием пациентом непосредственно перед замерами медикаментов, способных повышать АД.

Риск «ошибки» тонометра возрастает, если пациент в момент замера испытывает дискомфорт, причиной которого является переполненный мочевой пузырь, недостаток отдыха или бессонница.

Завышенные показатели будут и в случае, если человек недавно курил, активно двигался, пил кофе, был взволнован.

Специалистам хорошо известен, так называемый, эффект белого халата, когда пациент впадает в панику от одного вида врача или от сознания того, что ему предстоит замер давления. Разумеется, в этом случае показания тонометра будут ошибочны.

Ригидные стенки артерий

Эта проблема больше свойственна пациентам преклонного возраста, у которых атеросклеротические процессы в организме привели к тому, что стенки сосудов стали более толстыми и плотными. По этой причине при измерениях требуется слишком сильное сжатие манжеты, а это, в свою очередь, приводит к ошибкам в сторону увеличения.

Недостаточная комплаентность

Другими словами, неготовность пациента во всем следовать рекомендациям врача, касающихся выбора и приема лекарств — еще одна причина того, что прописанные препараты не в состоянии справиться с гипертензией. При неадекватном лечении повышенное давление действительно присутствует, но «виноваты» в этом не лекарства, а сам больной, проявивший непростительное легкомыслие.

Так, если пациент забывает вовремя выпить лекарства, а затем наверстывает упущенное, уменьшая время между приемами, либо повышая дозу, то вряд ли можно ожидать хороших результатов лечения. Более того, некорректный курс терапии может ускорить прогрессирование гипертензии и, как вариант, привести, в конечном итоге, к развитию истинной рефракторной гипертензии.

Нередко пожилые люди, посоветовавшись со «знающими людьми», самовольно заменяют прописанные препараты для лечения гипертензии более дешевыми (но, к сожалению, менее эффективными) аналогами. Приобретают лекарства не в полном объеме, либо прекращают их прием, как только почувствуют улучшение.

Недоверие врачу

Психологи считают, что к мнению кардиолога большинство гипертоников прислушиваются более охотно, чем к рекомендациям терапевта. Имеет значение также возраст врача (чем старше, тем лучше), его внешняя респектабельность, репутация.

Несоблюдение рекомендаций по изменению образа жизни

Научно доказано, что снижение массы тела на 10 кг способно снизить давление на 8 мм ртутного столба, а если потреблять соли не больше чем 4 грамма в сутки (норма взрослого человека), то эту цифру смело можно удвоить!

Следует также обратить внимание на интенсивность физических нагрузок и соблюсти 3 основных требования: умеренность, регулярность, адекватность. Пересмотреть рацион, исключив жирное, жареное, копченое и отдав предпочтение овощам, фруктам, кисломолочным продуктам.

Причины истинной рефракторной гипертензии

Если вышеперечисленные причины отсутствуют, то придется признать наличие истинной рефрактерной артериальной гипертензии и всерьез заняться поисками ее причин — факторов, поддерживающих высокое артериальное давление.

Распространенные из них:

  • хронические заболевания почек;
  • растяжение левого желудочка — самой крупной камеры сердца, регулирующей движение крови по большому кругу кровообращения;
  • ожирение;
  • сахарный диабет;
  • болезни сердца, сосудов, почек, обычно сопутствующие преклонному возрасту;
  • постоянные стрессы;
  • обструктивное сонное апноэ: кратковременная остановка дыхания, связанная с недостаточной проходимостью верхних дыхательных путей;
  • вегетососудистая дистония;
  • остеохондроз шейного отдела позвоночника.

При любой из перечисленных патологий повышенное давление является скорее симптомом, чем самостоятельным заболеванием, и, следовательно, бороться с ним бесполезно до тех пор, пока не будет устранена причина, его порождающая. В противном же случае речь может идти лишь о временном облегчении состояния больного.

Ну а если таковой причины не существует, остается винить только неверно назначенные препараты, их неудачное сочетание или некорректный режим приема и назначить правильную терапию гипертензии.

Препараты, используемые при резистентной артериальной гипертензии

Итак, перед врачом стоит непростая задача — создать грамотную терапию гипертензии, учитывающую стадию гипертонии, побочный эффект от приема того или иного препарата, наличие сопутствующих заболеваний.

Для борьбы с артериальной гипертензией и с ее рефрактерной формой применяются:

  1. A и b-блокаторы. Препараты, способные временно отключать рецепторы, которые, реагируют на адреналин и норадреналин, заставляют работать сердце в ускоренном ритме. Блокаторы позволяют расширить сосуды, исключить тахикардию и, как следствие, снизить давление.
  2. Блокаторы кальциевых каналов (БКК). Блокируют приток кальция к сердцу, что способствует расслаблению гладких мышц сосудов, уменьшению количества сокращений сердца и, соответственно, снижению АД.
  3. Диуретики (мочегонные средства). Воздействуя на почки, позволяют избавиться от излишков соли и жидкости, уменьшить отеки и, за счет этого, снизить нагрузку на сердце.

Чаще всего используются следующие схемы лечения рефрактерной формы гипертензии:

  • a-блокаторы и b-блокаторы;
  • b-блокаторы и БКК;
  • диуретики и b-блокаторы;

Диуретики и БКК

Врач всегда проверяет, работает ли вышеупомянутая схема, при необходимости увеличивает дозу либо заменяет назначенные препараты их аналогами до тех пор, пока не будет найдена оптимальная комбинация лечения гипертензии.

Специалист позаботится и о том, чтобы исключить возможные случаи псевдорезистентной гипертензии:

  1. Назначая лекарства, будет учитывать доходы больного.
  2. Выпишет препараты, предполагающие наиболее удобный для пациента график приема.
  3. Объяснит, для чего принимается то или иное лекарство.
  4. Не будет запугивать пациента, намеренно сгущая краски.

Профилактика РАГ

В рамках предотвращения рефрактерной гипертензии следуйте, прежде всего, исключить по возможности все факторы, которые могут провоцировать стойкое повышение давления, то есть:

  • избавиться от лишнего веса;
  • исключить чрезмерное потребление соли;
  • правильно питаться;
  • не забывать о регулярных адекватных физических нагрузках;
  • отказаться от алкоголя и курения.

Не дожидайтесь, пока повышенное давление и связанное с ним плохое самочувствие станет вашими постоянными спутниками: только на ранних стадиях резистентной гипертензии возможно полное излечение!

Если есть подозрение на то, что вы столкнулись с рефрактерной формой гипертензии, не пытайтесь самостоятельно увеличивать дозу, либо заменять прописанные препараты другими — это опасно для вашего здоровья и лишь усугубит проблему. Только врач сможет найти причину невосприимчивости к лечению гипертензии и исключить ее, а ваша задача — помочь ему в этом, регулярно являясь на осмотры и стараясь наиболее точно описывать свое состояние.

И главное, помните, что гипертензия и уж, тем более ее рефрактерная форма, никогда не появляются без определенных причин и становятся расплатой за наше собственное легкомыслие. Будьте благоразумны, следуете простым советам и оставайтесь здоровыми до глубокой старости!

Источник: https://LechimDavlenie.ru/gipertoniya/arterialnaya-gipertenziya-refrakternaya.html

Рефрактерная артериальная гипертензия: причина, симптомы, лечение

Сахарный диабет, ожирение и артериальная гипертензия, в том числе, рефрактерная, стали широко распространяться во всем мире.

  • В настоящее время имеется широкий выбор медикаментов для эффективного снижения артериального давления.
  • Но при этом заболеваемость и смертность от этого заболевания постоянно растет. Благодаря клиническим исследованиям стало возможным установить эффективность различных методов лечения.
  • За пациентами с артериальной гипертензией должно обязательно проводиться наблюдение в диспансере. Очень важно регулярно измерять давление независимо от того, где находится больной.
Читайте также:  Антигипертензивное средство Тенокс - способ применения препарата и побочные действия

Что это такое?

Самым распространенным хроническим заболеванием в нашей стране и в мире является артериальная гипертензия.

Главным ее симптомом выступает повышение артериального давления до критических показателей. Заболевание не лечится до конца, но при этом вполне возможно контролировать показатели давления.

При данном заболевании может легко развиться ишемическая болезнь сердца. Раннее выявление артериальной гипертензии позволяет избежать высокого риска осложнений.

Рефрактерная артериальная гипертония развивается чаще всего у пациентов с сахарным диабетом и почечной недостаточностью.

О болезни может свидетельствовать отсутствие эффекта от приема сразу нескольких антигипертензивных препаратов в максимальных дозах. Обычно в их состав включаются также диуретики.

Краткая история протекания болезни

Рефрактерная артериальная гипертония развивается очень медленно и хорошо поддается лечению. Осложнения также могут появиться не сразу.

Но в некоторых случаях заболевание быстро прогрессирует и превращается в злокачественное. В этом случае у больного выявляются высокие показатели артериального давления и быстрое поражение различных органов.

Классификация

Рефрактерная артериальная гипертензия бывает псевдорезистентной и истинной. АГ псевдорезистентного типа может быть связана с неправильным измерением давления, что приводит к завышению цифр АД.

Диагноз заболевания ставится при наличии следующих признаков:

  • более высокое давление в плечевой артерии;
  • не имеется поражений органов;
  • тяжелая форма систолической гипертонии;
  • кальцификация в артериях и другие.

Самой частой причиной развития псевдорезистентной АГ являются врачебные ошибки в дозировании антигипертензивных препаратов.

При истинной резистентной АГ наблюдается стабильное повышение АД на приеме у врача и нормальные значения в другой обстановке. У пациентов отмечается повышенная чувствительность к антигипертензивным препаратам.

Они нередко самостоятельно могут отменять гипотензивные препараты или принимают их беспорядочно. Это затрудняет весь процесс лечения. В этом случае проводится измерение АД вне больничного учреждения в виде суточного мониторинга и ведутся дневники самоконтроля АД.

Распространённость и значимость заболевания

Артериальная гипертензия является важной проблемой российского здравоохранения. Это заболевание встречается у трети взрослого населения страны. Оно определяет структуру сердечно-сосудистой патологии, инвалидности и смертности населения. При этом развитие гипертонической болезни нередко происходит уже в детском и подростковом возрасте.

О распространенности рефрактерной артериальной гипертензии в России точных данных не имеется. Но по результатам различных клинических исследований это заболевание встречается примерно у 30% населения.

Факторы риска, причины и возможные последствия

Существуют определенные факторы, которые приводят к развитию рефрактерной артериальной гипертонии:

  • принадлежность к определенному полу. Доказано исследованиями, что мужчины заболевают намного чаще;
  • старший возраст, так как у пожилых людей часто повышается давление;
  • курение;
  • прием алкоголя;
  • соленая и жирная пища;
  • врожденные пороки сердца;
  • токсикозы беременных;
  • регулярный прием лекарств.

У большинства больных гипертония бывает связана с наличием избыточного веса. В некоторых случаях к развитию заболевания приводят нарушения функции почек или щитовидной железы.

Иногда к рефрактерной артериальной гипертонии может привести дефицит магния, опухоль надпочечников, отравление ртутью и другие причины. Осложнениями заболевания этого заболевания являются нарушения зрения, сердечная и почечная недостаточность. Но самыми опасными последствиями болезни являются инсульт и инфаркт.

Симптомы

Рефрактерная артериальная гипертония проявляет себя в следующих симптомах: повышение артериального давления, головная боль, головокружение, потливость.

Методы диагностики

Инструментальные методы исследования помогают провести диагностику гипертонической болезни наряду с полученными клиническими данными. К этим методам относятся рентгенологическое исследование сердца, эхокардиография, ЭКГ, офтальмоскопическое исследование.

Способы лечения

Лечение рефрактерной артериальной гипертонии проводится с помощью различных комбинаций антигипертензивных препаратов.

  • Перед назначением новых схем нужно проверить рациональность комбинации медикаментов и оптимальность дозировок. Также важно контролировать показатели липидного и углеводного обмена. При комбинированной терапии лучше применять фиксированные комбинации препаратов, чтобы уменьшить количество таблеток для разового приема.
  • При невозможности использования рациональной комбинации можно применять другие схемы лечения, например, дигидропиридиновые и недигидропиридиновые. В нерациональной комбинации не происходит усиления антигипертензивного эффекта от принимаемых препаратов.
  • К новым немедикаментозным методам лечения рефрактерной артериальной гипертонии относятся почечная денервация и стимуляция барорецепторов сонной артерии.
  • Первый метод предполагает применение катетеров радиочастотной абляции для двусторонней деструкции почечных нервов, которые располагаются вдоль почечной артерии. Они вводятся через кожу и бедренную артерию. С помощью данной процедуры можно улучшить толерантность к глюкозе, снизить давление, уменьшить гипертрофию левого желудочка.
  • При имплантации аппаратов для электрической стимуляции нужно учитывать степень давления, которое измеряется в течение суток. Но выполнить данную процедуру могут только опытные специалисты в кардиологических центрах.

Препараты

Большинство пациентов с рефрактерной артериальной гипертонией недостаточно используют диуретики. Но у них часто обнаруживают скрытое увеличение объема внеклеточной жидкости. При увеличении доз диуретиков у больных улучшался контроль давления.

С помощью Фуросемида можно плавно снизить артериальное давление и не допустить значительного увеличения экскреции натрия с мочой.

Этот препарат принимают в утреннее и вечернее время всего один раз в сутки. Он значительно улучшает состояние больного и позволяет хорошо контролировать давление.

Антигипертензивное действие Торасемида по максимуму проявляется через 12 недель приема.

При отсутствии эффекта от диуретической терапии нужно применять Спиронолактон. Но в больших дозировках он может приводить к развитию гинекомастии.

Если нет противопоказаний, можно использовать препараты Теразозин и Доксазозин. Они снижают периферические сосудистые сопротивления и давление, расширяют сосуды. Кроме того, с их помощью улучшается углеводный и липидный обмен. Эти препараты следует принимать перед сном с постепенным увеличением дозировки, чтобы не допустить ортостатической гипотонии.

Урапидил является новым средством для лечения заболевания. Его применение позволяет не допустить развития рефлекторной тахикардии. При длительном применении Урапидила не возникает эффекта привыкания, но при этом полностью сохраняется гипотензивный эффект. Также не увеличивается риск развития сердечной недостаточности при приеме данного препарата.

Хирургическое лечение

При неконтролируемой рефрактерной артериальной гипертонии и отсутствии результата от применения гипотензивных и мочегонных препаратов может быть назначено оперативное вмешательство.

Оно предполагает избирательную денервацию, то есть разрыв нервных связей в почечных артериях. Это позволяет уменьшить выработку гормонов, которые повышают артериальное давление.

Также можно снизить активность симпатической нервной системы. При этом кровеносные сосуды, почки и сердце защищаются от повреждения. Благодаря операции становится возможным стабильно снизить артериальное давление и не применять общей анестезии.

После операции происходит быстрое выздоровление больного практически без осложнений. На саму операцию обычно уходит около часа. Пациент не чувствует боли, так как применяются обезболивающие препараты.

Как лечиться дома

Дома пациенту необходимо снижать артериальное давление, чтобы снизить риск ишемической болезни сердца. Так как избыточный вес повышает давление, его нужно обязательно сбросить. Это позволит эффективно контролировать давление, уменьшить уровень сахара и холестерина в крови.

Зарядка и регулярные спортивные упражнения на свежем воздухе также помогают не допустить повышения артериального давления.

Следует ограничить потребление соли. Лучше не употреблять полуфабрикаты и консервы.

При данной болезни нельзя употреблять алкогольные напитки или пить их в небольшом количестве.

Гипотензивное лекарство нужно принимать строго по рекомендациям врача. Очень важно постоянно контролировать артериальное давление.

Диета

Стоит употреблять пищу невысокой жирности и отказаться от соленых продуктов. Нежирная еда позволяет снизить уровень холестерина в крови и уменьшить риск заболевания коронарных сосудов. Кроме того, благодаря маложирной диете можно быстро похудеть. Диета с высоким содержанием фруктов, овощей, магния, кальция и калия быстро приводит к уменьшению давления.

Профилактика

Для предотвращения заболевания нужно регулярно измерять давление. Это имеет особенно большое значение при наличии болезни у других членов семьи. Также стоит отказаться от употребления спиртных напитков и курения.

Важно делать зарядку на свежем воздухе, например, бегать или ездить на велосипеде. Желательно не нервничать по пустякам и преодолевать стрессы. Вес тела нужно поддерживать на уровне нормальных показателей.

Прогноз

Главными факторами риска развития рефрактерной артериальной гипертензии является ожирение и пожилой возраст пациента. Исходя из этого, можно предположить увеличение распространенности заболевания.

Это объясняется старением популяции и увеличением количества людей с ожирением. Несмотря на то, что прогноз пока до конца не ясен, можно предположить следующее. Но при этом вполне очевиден высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с длительной тяжелой гипертензией.

  1. Рефрактерная артериальная гипертония широко распространилась по всему миру.
  2. При раннем выявлении болезни можно избежать серьезных осложнений.
  3. Для лечения рефрактерной артериальной гипертонии применяются различные комбинации антигипертензивных препаратов.
  4. При отсутствии лечения и контроля давления могут развиться осложнения в виде сердечной недостаточности, инфаркта и инсульта.
Читайте также:  Как влияет коньяк на давление - польза и вред коньяка для гипертоников

Источник: https://normapulsa.org/gipertenziya-i-gipotenziya/refrakternaya-arterialnaya-gipertenziya-prichina-simptomy-lechenie.html

Артериальная гипертензия рефрактерная

 В ряде случаев назначенное лечение артериальной гипертонии не дает снижения показателей давления до или ниже верхней границы нормы (140/90 мм рт. ст., при наличии диабета 130/80мм рт. ст).

  1. Термин «резистентная артериальная гипертензия» (не поддающаяся воздействию) или «рефрактерная» (невосприимчивая) гипертензия обозначает ситуацию, когда прием трех гипотензивных препаратов с различным принципом действия (один из которых с мочегонным эффектом) не дает нормализации артериального давления.
  2. Артериальная гипертензия рефрактерная диагностируется, когда не удается добиться снижения нижнего (диастолического) давления ниже 95 мм рт.ст. в течение 3 недель применения трехкомпонентной схемы без ухудшения качества жизни больного.

Последствия гипертонии

Научными статистическими исследованиями было установлено, что у 43 — 47% пациентов с гипертонией, получавших комплексное лечение тремя гипотензивными препаратами в течение года, не удалось достигнуть стойкого эффекта снижения давления до допустимых показателей.

Неконтролируемая гипертония резко ухудшает прогноз жизни, возрастает риск прогрессирования сердечно – сосудистых заболеваний или смерти (кардиоваскулярный риск), способствует быстрому и выраженному поражению органов – мишеней (сердца, почек, артериальных сосудов, сосудов глазного дна, мозга).

В частности, наблюдаются:

  • гипертрофия (растяжение) левого желудочка сердца;
  • нарушение диастолической функции (фазы расслабления) сердца;
  • хроническая сердечная недостаточность;
  • ремоделирование русла кровеносных сосудов;
  • нарушения кровообращения головного мозга (инсульты, гипертоническая энцефалопатия, деменция и когнитивные нарушения);
  • микроальбуминурия (просачивание белка через почечный фильтр, белок в моче);
  • хроническая почечная недостаточность.

При диагностике истинной резистентной гипертонии важно исключить случаи псевдорезистентности. Псевдорезистентную гипертонию можно заподозрить при отсутствии диагностируемых изменений в органах – мишенях.

Неправильное измерение давления

При замере давления завышенные результаты замеров могут быть получены:

  • при измерении неподходящей по размеру пневматической манжетой воздушная муфта манжеты должна охватывать не меньше 0,8 окружности плеча;
  • при слишком быстром выпускании воздуха из манжеты;
  • в случае ошибки при прослушивании артерии фонендоскопом (результаты следует перепроверять пальпацией артериального пульса ниже манжеты — начало пульсации соответствует показателю систолического давления);
  • если пациент не отдохнул перед замером, напряжен;
  • если пациент взволнован самим фактом посещения врача;
  • если пациент незадолго до замера курил, пил кофе или повышающие давление медикаменты;
  • если у пациента переполнен переполнен мочевой пузырь;
  • если не соблюдается инструкция по замеру давления тонометром данной конструкции.

Ригидность стенок артерий в преклонном возрасте

В преклонном возрасте может наблюдаться утолщение и уплотнение стенок артерий в результате атеросклеротических процессов и кальцификации.

В итоге для сжатия плечевой или лучевой артерии компрессионной манжетой требуется повышенное давление в манжете, что завышает показатели измерения.

В этом случае показания замеров указывают на повышенное давление, а пациент при приеме гипотензивных средств чувствует симптомы гипотонии (слабость, головокружение, предобморочное состояние при долгом стоянии на ногах).

Низкая комплаентность

Комплаентность – это мотивированность и способность пациента точно соблюдать клинические назначения врача по приему лекарств и необходимой коррекции образа жизни.

  • Больной может пропускать прием лекарств, самостоятельно заменять их на более дешевые аналоги или даже по совету знакомых на препараты с другим механизмом действия.
  • Либо он игнорирует указания по уменьшению количества употребляемой соли, злоупотребляет алкоголем, продолжает курить несмотря на запрет, не контролирует свой вес и так далее. Имеет значение авторитет врача – больные охотнее следуют указаниям кардиологов, чем терапевтов общего профиля.
  • Важно давать подробные указания по изменению образа жизни, предварительно опросив пациента и учитывая его социальный статус, привычки, уровень доходов, возраст, общую грамотность и информированность.

Ошибки в дозировке и комбинировании назначенных препаратов

Предпочтительно, чтобы прием лекарств осуществлялся один, максимум два раза в сутки.

Иногда врач назначает неудачное сочетание лекарств.

Эффективными и легко переносимыми считаются такие сочетания препаратов:

  • диуретики и β-блокаторы (атенолол, бисопролол);
  • диуретики и ингибиторы АПФ (каптоприл, лизиноприл, эналаприл) или антагонисты рецепторов к ангиотензину II (валсартан, лозартан);
  • антагонисты кальция (дигидропиридины: амлодипин, нифедипин) и β-блокаторы;
  • антагонисты кальция и ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов к ангиотензину II;
  • антагонисты кальция и диуретики;
  • α-блокаторы (доксазозин, теразозин) и β-блокаторы.

Принципы и последовательность назначения лекарственной терапии:

  1. Выбор препарата с учетом анамнеза и сопутствующих заболеваний пациента;
  2. Постепенное увеличение дозы до максимальной при хорошей переносимости;
  3. Если целевые показатели давления не достигнуты, ограничить потребление соли, что должно быть подтверждено результатом анализа суточной мочи на содержание натрия;
  4. Если целевые показатели давления не достигнуты, скорректировать текущую диуретическую терапию или назначить мочегонное средство;
  5. Если целевое давление не достигнуто, добавить третий препарат (ингибитор  АПФ, либо антагонист рецепторов к ангиотензину II, либо β – блокатор, либо антагонист кальция);
  6. Постепенное увеличение дозы третьего препарата до максимальной при хорошей переносимости;
  7. Если целевое давление не достигнуто, добавляется препарат α – адреноблокатор.
  8. При хорошей переносимости постепенное повышение дозы α – адреноблокатора вплоть до максимальной.

Причины истинной резистентной гипертонии

Повышать артериальное давление могут:

  • стероиды. Повышение артериального давления наблюдается у 20% больных, употребляющих кортикостероиды (фенилбутазон, карбеноксолон, преднизолон, кортизол), в том числе наружно (мази, глазные капли, назальные капли и спреи, свечи, ингаляторы при спазме бронхов);
  • половые гормоны. Гормональные противозачаточные средства повышают давление приблизительно у 5% принимающих их женщин. Даназол, применяемый для лечения эндометриоза, может увеличивать общий объем крови и усугублять проявления гипертонии. Повышение давления отмечено у мужчин, получающих эстрогены при раке предстательной железы;
  • аноректики (подавители аппетита): фенилпропаноламин, эфедрин, псевдоэфедрин, кофеин, которые могут входить в состав средств для похудения и имеют гипертензивный эффект;
  • глазные капли, включающие фенилэфрина гидрохлорид, оксиметазолин;
  • лекарства от кашля, содержащие натуральный корень солодки, фенилэфрина гидрохлорид, эфедрин;
  • средства от насморка, содержащие фенилэфрина гидрохлорид, оксиметазолин;
  • нестероидные противовоспалительные препараты — индометацин, пироксикам,напроксен;
  • трициклические антидепрессанты – имипрамин, амилтриптилин, нортриптилин.

Барорефлекторная недостаточность

Нестабильное давление с эпизодами экстремального повышения и понижения наблюдается при нарушении функции рефлексов с артериальных барорецепторов. Это довольно редкое и с трудностью диагностируемое состояние.

Физиологическая перегрузка объемом

Задержка воды в организме и возрастание объема циркулирующей крови наблюдается при излишнем употреблении соли, а также в итоге нерационального применения снижающих давление лекарств и мочегонных средств. Гипергидратация чаще всего вызывается ежесуточным однократным приемом фуросемида.

  • После уменьшения внутрисосудистого объема при мочегонном эффекте через несколько часов компенсаторно активируется регулирующая объем крови гормональная ренин – ангиотезин – альдостероновая система с задействованием механизма задержки натрия.
  • В этой ситуации (при отсутствии почечной недостаточности) может быть целесообразна замена фуросемида на длительно действующие диуретики.
  • Прямые вазодилататоры и адреноблокирующие препараты также понижают почечное перфузионное давление (физиологический показатель, характеризующий уровень кровоснабжения почек) и скорость клубочковой фильтрации, что ведет к задержке воды.

Метаболический синдром

При метаболическом синдроме уменьшается чувствительность тканей к инсулину и повышается уровень инсулина в крови.

При хроническом метаболическом синдроме происходит чрезмерное стимулирование симпатико – адреналовой системы, ренин – ангиотезин – альдостероновой системы, увеличение реабсорбции (обратного всасывания) натрия и воды в почечных канальцах, что приводит к задержке жидкости.

Повышенное содержание инсулина, вызванное систематическим перееданием, приводит к нарушению липидного (жирового) обмена и образованию липидно-фиброзных бляшек на стенках сосудов. Уменьшение просвета кровеносных сосудов неминуемо ведет к увеличению сосудистого сопротивления и соответственно, артериальной гипертензии.

Курение

Алкоголь

Хроническая алкогольная интоксикация приводит к повышению артериального давления и развитию невосприимчивости к антигипертензивным средствам. Представляет опасность похмельный синдром, при котором происходит резкое сужение кровеносных сосудов и задержка жидкости, способные вызвать гипертонический криз.

Заболевания почек

Связь между нарушением работы почек и резистентной гипертонией объясняется повышенным содержанием натрия в крови, задержкой жидкости и возрастающим циркулирующим объемом крови.

При наличии почечных патологий целевые показатели давления должны составлять менее 130/80 мм рт.ст.

Но, по статистике, достичь стабильных целевых показателей при применении трех снижающих давление препаратов удавалось лишь у 15%больных с нарушением функции почек.

Обструктивное апноэ сна

Апноэ выражается периодическими остановками дыхания у спящего человека, которые могут длиться более минуты и заканчиваются всхрапыванием. Остановки возникают при спадении (схлопывании) верхних дыхательных путей на уровне гортани.

Читайте также:  Яблочный уксус от повышенного давления - особенности терапии и полезные рекомендации

Апноэ может вызываться анатомическими изменениями носоглотки, отечностью глотки, наружными жировыми отложениями при избыточной полноте, неправильным анатомическим строением челюстной кости, снижением тонуса глоточных мышц (по мере старения или под расслабляющим действием снотворных и алкоголя).

Дефицит кислорода приводит к стрессовой реакции, сопровождаемой повышением давления, что многократно повторяется за ночь. В результате наблюдается повышение артериального давления в ночное и утреннее время.

Остеохондроз шейного отдела позвоночника

При дегенеративных изменениях позвоночника могут наблюдаться:

  • Механическое сдавливание позвоночной артерии и ее нервного сплетения (наблюдается при увеличенных крючковидных отростках, деформирующем спондилоартрозе, боковых грыжах межпозвоночных дисков, подвывихе Ковача);
  • Раздражение нервного узла позвоночной артерии и позвоночного нерва при патологических процессах в дисках и межпозвонковых суставах, вызывающее спазм артерии (объясняется общностью иннервации межпозвонковых дисков, суставов позвоночника и позвоночной артерии).

Нарушение кровоснабжения регуляторных центров продолговатого мозга, питаемого позвоночными артериями, в свою очередь вызывает перепады артериального давления.

Если скачок давления вверх сопровождается болью в шее или «холке», ощущается онемение пальцев рук (чаще всего мизинца и безымянного пальца), головокружение, с достаточной уверенностью можно предположить, что эпизод гипертонии спровоцирован шейным остеохондрозом.

Вполне возможно, что сердечно – сосудистая патология как таковая слабо выражена или отсутствует. В этой ситуации необходимо пройти обследование шейного отдела позвоночника и при необходимости лечить не только гипертонию, но и остеохондроз (противовоспалительные средства, массаж, лечебная физкультура).

Таким образом, в случае гипертонии, невосприимчивой к трехкомпонентной схеме лечения, врач должен исключить псевдорезистентность, а также назначить дополнительное обследование больного с целью выявления повышающих давление причин и подбора адекватного лечения с учетом обнаруженных факторов.

Источник: http://wmedik.ru/zabolevaniya/kardiologia/arterialnaya-gipertenziya-refrakternaya.html

Рефрактерная артериальная гипертензия

У всех больных необходимо добиваться постепенного снижения Артериального давления ( АД ) до целевых цифр. Количество препаратов зависит от исходного уровня Артериального давления ( АД ) и сопутствующих заболеваний.

  1. Например, при Артериальной гипертензии ( АГ ) 1 степени и отсутствии осложнений достижение целевого уровня Артериального давления ( АД ) возможно примерно у 50% больных при использовании монотерапии.
  2. При Артериальной гипертензии ( АГ ) 2 и 3 степени и наличии осложнений (например, сахарный диабет, диабетическая нефропатия) в большинстве случаев может потребоваться комбинация из 2-х или 3-х препаратов. В настоящее время можно придерживаться 2-х стратегий стартовой терапии Артериальной гипертензии ( АГ ) — монотерапии и низкодозовой комбинированной терапии.
  3. Монотерапия базируется на поиске оптимального для больного препарата и переходе на комбинированную терапию только в случае отсутствия эффекта последнего. Низкодозовая комбинированная терапия уже на старте лечения направлена на подбор эффективной комбинации препаратов с различным механизмом действия.
  4. Каждый из этих подходов имеет свои преимущества и недостатки. Преимущество низкодозовой монотерапии состоит в том, что в случае удачного подбора препарата, больной не будет принимать лишний препарат.
  5. Однако стратегия монотерапии требует от врача кропотливого поиска оптимального для больного антигипертензивного препарата с частой сменой препаратов и их дозировки, что лишает уверенности в успехе как врача, так и больного и, в конечном итоге, ведет к низкой приверженности к лечению.
  6. Это особенно актуально для больных с мягкой и умеренной Артериальной гипертензии ( АГ ), большинство из которых не испытывают дискомфорта от повышения Артериального давления ( АД ) и не мотивированы на лечение.

Недостатком комбинированной терапии является то, что иногда больные получают лишний препарат.

Однако использование препаратов с различным механизмом действия позволяет с одной стороны, в большинстве случаев добиться с целевого снижения Артериального давления ( АД ), а с другой — минимизировать количество побочных эффектов.

Пациентам с уровнем Артериального давления ( АД ) выше 160/100 мм рт.ст. при наличии СД, протеинурии, почечной недостаточности полнодозовая комбинированная терапия может быть назначена на старте лечения.

Применение фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов в одной таблетке повышает приверженность больных к терапии.

Для длительной антигипертензивной терапии необходимо использовать препараты длительного действия, обеспечивающие 24-часовой контроль Артериального давления ( АД ) при однократном приеме.

Преимущество таких препаратов состоит в обеспечении большей приверженности больных лечению, меньшей вариабельности Артериального давления ( АД ) и, как следствие, более стабильного контроля Артериального давления ( АД ).

В перспективе такой подход к терапии Артериальной гипертензии ( АГ ) должен более эффективно снижать риск развития сердечно-сосудистых осложнений и предупреждать развитие поражения органов-мишеней.

Динамическое наблюдение при артериальной гипертензии

При назначении антигипертензивного средства следует рекомендовать пациенту очередной визит к врачу в течение следующих 4-х недель для оценки переносимости и эффективности терапии, а также контроля выполнения полученных рекомендаций.

При достижении целевого уровня Артериального давления ( АД ) на фоне проводимой терапии последующие визиты должны планироваться с интервалом 3 месяца у больных с высоким и очень высоким риском, и 6 месяцев у больных со средним и низким риском.

При стойкой нормализации Артериального давления ( АД ) в течение 1 года и соблюдения мер по изменению образа жизни у пациентов в группах низкого и среднего риска возможно постепенное уменьшение количества и доз используемых антигипертензивных препаратов. При снижении дозы и уменьшении числа используемых препаратов следует увеличить частоту визитов к врачу для того, что бы удостовериться в отсутствии повышения Артериального давления ( АД ).

Рефрактерная артериальная гипертензия ( АГ )

Рефрактерной или резистентной к лечению считается Артериальная гипертензия ( АГ ), при которой предпринятые меры лечения, включающие изменение образа жизни и рациональную комбинированную антигипертензивную терапию с использованием адекватных доз не менее трех препаратов, включая диуретики, не приводит к достаточному снижению Артериального давления ( АД ) и достижению его целевого уровня (Рекомендации ВНОК, 2004)).

Основные причины рефрактерной Артериальной гипертензии ( АГ ):

  • не выявленные вторичные формы Артериальной гипертензии ( АГ );
  • низкая приверженность лечению;
  • продолжающийся прием лекарственных средств, повышающих Артериальное давление ( АД );
  • несоблюдение рекомендаций по изменению образа жизни (прибавление веса, злоупотребление алкоголем);
  • перегрузка объемом, обусловленная следующими причинами:
  • неадекватная терапия диуретиками;
  • прогрессирование почечной недостаточности;
  • избыточное потребление поваренной соли

Причины псевдорезистентности:

  • изолированная офисная Артериальной гипертензии ( АГ ) («гипертензия белого халата»);
  • использование при измерении Артериального давления ( АД ) манжеты, не соответствующего размера.
  • Необходимо проводить тщательный анализ всех возможных причин рефрактерной Артериальной гипертензии ( АГ ) для последующей коррекции лечения.

РЕФРАКТЕРНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ определяется в тех случаях, когда не удается достичь снижения диастолического АД ниже 95 мм. от.ст.

в течение 2-3 недель при применении трехкомпонентной схемы лечения (три препарата из основных групп антигипертензивных средств с обязательным включением диуретика) без ухудшения качества жизни пациентов.

Среди больных АГ, получающих лечение рефрактерная артериальная гипертензия (РАГ) встречается в 3-11%.

Причины рефрактерности к антигипертензивной терапии:

• медико -биологические,

• социальные,

• медицинские.

Медико — биологические и социальные причины включают молодой возраст и пол, хронический стресс, ежедневный прием более 40мл этанола, бедность.

Среди медицинских причин имеют значение ятрогенные, сцепленные с другими заболеваниями, вторичную и первичную РАГ.

Ятрогенная рефрактерная АГ может быть обусловлена назначением низких доз препаратов, недостаточной кратностью их приема, внезапной отменой препаратов, избыточным потреблением пациентом поваренной соли и неспособность снизить избыточный вес.

Среди АГ, сцепленных с другими заболеваниями следует отметить остеохондроз шейного отдела позвоночника.

Вторичные РАГ могут быть обусловлены поражением почечных артерий, феохромоцитомой, синдромом Конна и др.

Первичная РАГ иногда развивается у больных эссенциальной гипертензией уже в начале лечения за счет стабилизации АД на высоком уровне. Это может быть обусловлено ремоделированием сердечно — сосудистой системы, нарушением микроциркуляции и гемореологии, рецепторной дисфункцией и нарушением кальциевого обмена.

Выявление патогенетических механизмов развития резистентности к лечению позволяет проводить дифференцированную терапию РАГ и снизить АД без ухудшения качества жизни пациентов.

Рекомендуемые комбинации антигипертензивных препаратов:

• диуретик+р — адреноблокатор

• диуретик + ингибитор АПФ

• антагонист кальция (дигидропиридин) + (3 — адреноблокатор

• cd — адреноблокатор + (3 — блокатор

Менее предпочтительные комбинации: антагонист кальция + диуретик, (3-адреноблокатор + ингибитор АПФ.

Нерекомендуемые комбинации: (3 — блокатор + верапамил или дилтиазем, антагонист кальция+ аl адреноблокатор.

Принципы лечения РЕФРАКТЕРНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ:

1. Повысить дозу первого препарата до максимально допустимой перед тем как назначить второй (способный потенцировать действие уже назначенного).

2. Исключить возможность псевдорезистентности: петлевые или тиазидные диуретики в зависимости от скорости клубочковой фильтрации, длительнодействующие метазолон или индапамид при скорости клубочковой фильтрации

Источник: http://heal-cardio.ru/2016/10/26/refrakternaja-arterialnaja-gipertenzija/

Ссылка на основную публикацию